どんな医療が「先進医療」になるのか

代表的な例としては、陽子線治療・重粒子線治療、特定の遺伝子検査、新しい手術法、一部のがん治療や特殊な内視鏡技術などがあります。 先進医療制度の目的は、こうした新しい医療技術の効果や安全性を評価し、将来的に公的保険へ組み入れるかどうかを判断することにあります。 評価が完了すると、公的保険に採用されるか否かが判断され、いずれの場合も先進医療制度の対象からは外れることになります。 そのため、先進医療制度の対象技術は随時入れ替わっていく点に注意が必要です。

先進医療給付の支払われ方

先進医療保険は医療保険の特約として付帯されます。

通常、民間の医療保険では「入院1日につき1万円」や「手術1回につき10万円」といった、あらかじめ定められた金額が支払われる定額給付型が一般的です。 しかし、先進医療特約はそれとは異なり、実際にかかった費用に応じて給付金が支払われます。

具体的には、患者が医療機関に支払った先進医療技術料と同額が給付金として支払われる仕組みです。 つまり、先進医療特約は「実費保障型」の商品といえます。

先進医療の中には、1回の治療で数百万円の技術料がかかるケースもありますが、先進医療特約に加入していれば、その金額が給付されるため、実質的に自己負担をゼロにすることも可能です。 これが、通常の医療保険（定額給付型）と先進医療特約（実費保障型）の大きな違いです。

高額治療による負担を避けたい人

陽子線治療や重粒子線治療など、一部の先進医療は数百万円単位の費用がかかることがあります。 高額療養費制度ではこの「技術料」は対象外となるため、先進医療特約に加入していないと全額自己負担になります。 高額な出費に備えたい人にとって、先進医療特約はリスク軽減の有効な手段です。

がん治療に備えたい人

先進医療の多くは、がん治療に関するものです。 放射線治療や遺伝子検査、免疫療法など、がん治療の最前線で使われている技術が対象となることが多いため、がんに対する備えを重視する人に適しています。 がん保険に先進医療特約を付けるケースも一般的です。

新しい治療法にもアクセスしたい人

先進医療制度は、まだ保険適用前の新しい技術を試験的に導入する仕組みです。 「最新の医療を受けられる可能性を確保しておきたい」という方にとって、先進医療特約は選択肢を広げる保障といえます。 たとえば、将来の標準治療になるかもしれない技術を早期に受けられることもあります。

計算前提

先進医療給付は、当サイトが開発した純保険料計算ツールには実装されていません。その理由は、年齢別の給付発生率を推計することが極めて困難であるためです。

そこで本記事では、厚生労働省が公表している先進医療会議の報告書（2008〜2024年）をもとに、国民全体における過去の実績を分析します。

実績の分析に入る前に、先に注意点を述べます。先進医療会議の報告書は、毎年7月から翌年6月までの先進医療制度の実績をまとめたものです。この報告書には、先進医療の対象となっている各技術について、１年間の実施件数や技術料総額（患者が自己負担する金額）などが記載されています。

注意すべきは、この報告書に掲載されているのが「各年6月末時点で先進医療制度の対象となっている技術のみ」である点です。たとえば、2009年5月に先進医療の対象から外れた技術は、2008年7月〜2009年6月の実績報告には掲載されません。つまり、2008年7月から2009年5月までその技術が先進医療の対象であったとしても、その期間の実績は報告書上に現れないことになります。したがって、次のセクション以降で示す“実績”は、本来の実績よりもやや過少に示されている点に留意が必要です。

過去の実績

この表は、各評価年における先進医療の技術料総額と実施件数を示したものです。評価年とは、例えば2008年の場合「2008年7月1日から2009年6月30日までの1年間」を指します。

表からは、2008年から2018年にかけて技術料総額が年々増加し、ピーク時には約298億円に達していることがわかります。この急増の主因は、白内障治療の一種である多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術です。2019年にこの技術が先進医療の対象から外れると、技術料総額は一時的に大きく減少しました。

しかし、直近の2年間では再び技術料総額が急増しています。これは、不妊治療関連技術が2022年に相次いで先進医療の対象となったことが主な要因です。このように、先進医療の技術料総額には、対象技術の追加や除外による明確なトレンドが見られます。

全期間（2008～2023年）の平均技術料総額は年間約140億円です。これを日本の総人口およそ1億2,000万人で割ると、1人あたり年間116円（1か月あたり約10円）となります。この金額が、安全割増や事務費などを含まない「純保険料」とみなせます。

一方で、民間保険会社の販売する先進医療保険の保険料は、例えばメットライフ生命の場合、月額114円（性別・年齢にかかわらず一律、2025年10月7日取得時点）です。したがって、給付率は約8.5％に相当します。ピーク時の2018年における純保険料（年額248円）を用いても、給付率は約18.1％にとどまり、定期保険・終身保険・医療保険と比べても格段に低い水準といえます。

もっとも、この試算はあくまで「国民全体」を母集団としており、実際の被保険者集団とは傾向が異なる可能性があります。先進医療保険の加入者は、自己負担が軽減されることで先進医療を選択しやすくなるため、実際の給付発生率はやや高くなるかもしれません。

それでも、報告書の集計方法や被保険者集団の特性を考慮しても、先進医療保険の給付率は他の保険種類に比べて著しく低いと推定されます。

モデルの仮定

評価期間 \( t \) が指数分布に従うと仮定します。その確率密度関数は次式で表されます。

このとき、平均評価期間は \( 1/\lambda \) です。

尤度関数の構築

2024年6月30日時点で「評価が終了した技術」と「評価が継続中の技術」が存在します。 それぞれについて、観測値 \( T_i \)（経過年数）を用いると以下のように尤度を定義できます。

評価終了（観測値が確定）している場合：

評価継続中（右打ち切り）の場合：

よって、全データに対する尤度関数 \( L(\lambda) \) は次のように書けます。

対数尤度関数

尤度関数の対数を取ると、

ここで、\( n \) は「評価が終了した技術の数」、 \(\sum_{i \in \text{全体}} T_i\) は「全技術（終了＋継続）の経過年数の合計」です。

最尤推定量

尤度を最大化するために、\(\lambda\) で偏微分して 0 とおきます。

よって、最尤推定量 \(\hat{\lambda}\) は次式で与えられます。

このとき、平均評価期間の推定値は

実務的補正

報告書においてある技術が最後に現れた時点と実際に「評価終了」した時点までは平均して半年間のタイムラグがあると考えられます。 したがって、この遅れを考慮して推定値を次のように補正します。

すなわち、平均評価期間の補正推定値は次式で与えられます。

このように、右打ち切りデータを含む指数分布モデルに対しても、 最尤推定法を用いることでシンプルかつ直感的に平均評価期間を推定できます。